FISIOLOGÍA MATERNA

August 3, 2018 | Author: pamedp | Category: Placenta, Pregnancy, Thyroid, Vagina, Breast
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Descripción: Basado en el libro Obstetricia de Williams, todos los cambios fisiológicos que ocurren en la mujer durante ...

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FISIOLOGÍA FISIOLOG ÍA MATERNA Pamela Domínguez Pérez

Adaptaciones Intensas 



La compresión sigue siendo el principal  propósito de la obstetricia. Pueden malinterpretarse como patológicas.

Aparato Reproductor 

Útero 

Pared Muscular = Delgada 



A término:  



1.5 cm de grosor. Capacidad de 500 a 1000 veces más. Pesa 1,100 g.

Distensión e Hierptrofia de células musculares.   

Producción de miocitos nuevos es limitada. Estimulación por estrógenos y progesterona. Mas notorio en el fondo. Embarazo Ectópico



Disposición de las Células Musculares.     

Tres Estratos: Externa, Media e Interna. Red entrelazada de fibras musculares. Entre ellas Vasos Sanguíneos Tienen Doble Cuvatura: ³Forma de 8´. Constracción Constricción.

 

Pera Esférica (12 s) Sobrepasa la pelvis.   

Desplaza intestinos hacia arriba y los lados. lados . Casi alcanza hígado. Presenta dextrorrotación. 



Presencia del rectosigmoides del lado izquierdo.

Bipedestación 



Ovoide

Pared Abdominal

Sostén.

Supino 

Apoyo en la columna vertebral y vasos uterinos adyacentes.



Contractilidad. 

Primer Trimestre: 



Segundo Trimestre:   



Contracciones irregulares e indoloras. Detección por exploración bimanual. Carecen de ritmo. Intens Int ensidad idad 5 ± 25 mmHg. mmHg.

Último Mes: Contracciones de Braxton-Hicks poco frecuentes. Falso Trabajo de parto.  



Riego Sanguíneo. 

Aumenta progresivamente 

 

Crecimiento continuo de vasos en la placenta.

Alcanza de 450 a 650 ml/min. Remodelado de Venar Uterinas:  



Vasodilatación

Menor contenido de elastina. Disminución de nervios adrenérgicos.

Arteria uterina se duplica a las 20 semanas. semanas .

Cuello Uterino.    

Reblandecimiento. Cianosis. Hiperplasia de Glándulas. Principal Componentet: Componentet: Tejido Conectivo 



Rico en Colágena

Funciones.

Cel. Mucosa Endocervical 

Tapón de Moco 

Rico en inmunoglobulinas y citosinas.

Ovarios   

Ovulación se detiene. Maduración de folículos se interrumpe. Cuerpo Amarillo 

Función máxima: 6 o 7 semanas. s emanas.

Relaxina 

Acción: Remodelado del tejido conectivo. 





Efecto sobre la estructura estruc tura bioquímica del cuello uterino. Contractilidad Miometrial.

Producida en:    

Cuerpo amarillo. Decidua. Placenta. Corazón.

Luteoma del Embarazo  



Tumor ovárico sólido. Células luteinizadas acidófilas grandes. Tamaño: 







Desde microscópico hasta más 20 cm.

Caract. Ultrasonográficas. 

Remisión Postparto Reincidencia Gestacional

Masa sólida unilateral o bilateral. Características quísticas = Zonas de Hemorragia.

Virilización Materna.

Trompa de Falopio  

Musculat Muscu latura ura ± Poc Pocaa Hipertro Hipertrofia fia.. Epitelio de la mucosa tubaria se hace algo más aplanado.

Vagina y Perineo 

Aumento de la Vascularidad e Hiperemia.   

 

Piel Músculos del perineo Vulva

Reblandecimiento del tejido conectivo subyacente

Signo de Chadwick = Vagina Violeta Paredes Vaginales   

Aumenta el grosor de la mucosa. Relajación del tejido conectivo. Hipertrofia de células musculares lisas.



Secreciones:  

Espesas y blancas.  pH ácido de 3.5 a 6 



Mayor producción ácido áctico a partir de glucógeno.

Histopatología.  



Células Naviculares = Células Intermedias.  Núcleos Desnudos = Núcleos Nú cleos Vesiculares sin  plasma. Abundancia de Lactobacilos.

Piel

Pared Abdominal 

Franjas rojas ligeramente deprimidas deprimidas..   



Mamas y Muslos  Estrías Gestacionales o Marcas de Distensión

Multíparas = Relumbrantes.

Diastasis de Rectos.

Pigmentación  

Línea Lín ea Alba Alba ± Par Pardo do osc oscuro uro ± Línea Negra. C loasma loasma o Melasma del Embarazo.    



 Máscara Gestacional.

Hormonaa estimulante de los melanocitos. Hormon 



Parches pardos. Diferente tamaño. Cara y cuello.

Increme Incr ementa ntada da en el 2° mes mes..

Estrógenos y Progesterona.

Cambios Vasculares 

Angiomas = Arañas Vasculares. Elevaciones rojas diminutas. Cara, cuello, tórax y brazos. Desaparecen 66% mujeres blancas. después del embarazo 10% mujeres negras.  Nevo, Angioma o Telangiectasia.  Eritema Palmar.    

 

Mamas 

Primeras Semanas: 



Hipersensibilidad y Punzadas Mamarias.

Segundo Mes.   

Aumento de volumen. Venas visibles. Pezones   

Aumento de Tamaño Pigmentación Glándula de Montgomery

Cambios Metabólicos

Demandas Dema ndas Energéticas Energéticas Totales Agregadas: 80 000kca 000kcall ± 300 kcal kcal/dí /día. a. Peso materno inicial y su aumento durante el embarazo tienen un fuerte vínculo con el peso al nacer.

Aumento de Peso 

Mayor parte del aumento:   



Aumento de Peso: 12.5 kg

Útero y contenido.

Mamas Aumento de volumen sanguíneo y el líquido extracelular extravascular.

Fracción más pequiña del aumento:  

Incremento del agua celular. Depósito de grasas y proteínas nuevas 

Reservas Materna.

Análisis del Aumento de Peso con Base en Sucesos Fisiológicos Increme Incr emento nto acu cum mul ula ativ ivo o de pes eso o (g) has hastta: Tejido Tejid os y Líquid Líquido os

10 sema seman nas

20 sema seman nas

30 sema seman nas

40 sema seman nas

Feto

5

300

1,500

3,400

Placenta

20

170

430

650

Líquido Amniótico

30

350

750

800

Útero

140

320

600

970

Mamas

45

180

360

405

Sangre

100

600

1,300

1,450

0

30

80

1,480

Reservas Maternas

310

2,050

3,480

3,345

Total

650

40,00

8,500

12,500

Líquido Extravascular

Metabo del Agua 

Retención de agua mediada por: 



Decremento de la osmolaridad plasmática de casi 10 mOsm/kg.

A término: 

Contenido de agua alcanza casi 3.5 L. 



Acumulación = 6.5 L

Feto, Placenta y Líquido Amniótico.

Acumulación de otros 3.0 L. 

Incremento del volumen sanguíneo, útero y mamas.



Edema   



Tobillos y piernas. Acumulación de hasta 1L. Aumento de la presión venosa debajo del nivel del útero: Oclusión parcial Vena Cava.

Agua corporal materna más que la grasa contribuye al peso del lactante al nacer.

Metabolismo de Proteínas 



 No se requiere la fragmentación de los l os músculos de la madre para cubrir  demandas crecientes de los tejidos maternos y fetales. La tasa de recambio del aminoácido no esencial serina decrece conforme avanza la edad gestacional.

Metabolismo de los CHO¶s 

Hipoglucemia Hipoglucem ia leve en ayuno. 



Mayores cifras plasmáticas de insulina.

Hiperglucemia e Hierinsulinemia Hiperglucemia  posprandial.   

Supresión del glucagon. Resistencia periférica periférica a la insulina. Asegurar aporte posprandial sostenido de glucosa al feto.



Final del embarazo: 



Acción Acci ón insul insulíni ínica ca 50 ± 70% menor. menor.

Cifras plasmáticas plasmáticas de  Lactógeno Placentario aumentan conforme avanza el embarazo.  

Hormona proteínica. Mayor lipólisis y liberación de Ac. Grasos. 

Resistencia tisular a la insulina.

Metabolismo de Grasas 

Aumenta la concentración en plasma de: 



A mitad de la Gestación:  



Efectos hepáticos: estradiol y progesterona.

HDL alcanza su máximo = Semana 25  



Almacenamiento de grasas. Depósito en sitios centrales.

LDL alcanza su máximo = Semana 36 



Lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas .

Decrece hasta la 32 y se mantiene estable. Estrógenos.

Aumento de leptina leptina (máx 2° trim trimestre). estre).

Metabolismo de Electrolitos y Minerals 

Se retienen:  

 

Aumento de filtración glomerular de Na y K. Aumento Su excresción no cambia. 

 

1000 mEq de Na 300 mEq de K 

Mayor resorción tubular.

Disminuyen las cifras Disminuyen ci fras de calcio y magnes magnesio. io. Menor concentración de albúmna plasmática.

Cambios Hematológicos

Volumen Sanguíneo 

Aumento de 40 a 45%. 



 No es necesario la presencia del feto.

Funciones de la hipervolemia:  



Cubrir las demandas del útero. Protección materno-fetal de la alteración del retorno venoso en las posiciones supina y erecta. Protección materna de las pérdias sanguíneas en el parto.

 

Inicio del Aumento = Primer Trimestre. Trimestre. Expansión del volumen sanguíneo.    

Incremento del plasma y eritrocitos. Hiperplasia eritroide de médula ósea. Cifra de Reticulocitos aumenta. Aumento de eritropoyetina eritrop oyetina plasmática. 

Máxima: Tercer Semestre.

A pesar de la mayour eritropoyetesis: Hemoglobina Hemo globina y hematocrito decrecen.

Metabolismo del Hierro 

Requerimientos de Hierro = 1000 mg.  

300 mg se transportan trans portan de manera activa al feto. 200 mg se pierden en vías de excreción. 





Obligatorias.

Segunda Mitad del E. ± Aument Aumentan an Mucho.

Administracion de Hierro Exógeno en Administracion cantidades adecuadas.

La cant ntidad idad de Hie ierro rro abs absor orbid bido o de la die dietta  junto  j unto con el ex extr tra aí do de las rese eserrvas suele serr insuf icie se ient ntee para cu cub brir las las dema deman ndas mattern ma rnas as en el emba embarraz azo. o. 

Incrementos inesperados inesperados del hierro y ferritina en el embarazo temprano. 

Mínimas demandas de hierro durante el  primer trimestre.

Funciones Inmunitarias y Leucocíticas 

Supresión de ciertas funciones inmunitarias humorales: 

 

 

Acptar el injerto fetal semialogénico.

Supresión de células T helpers y T citotóxicas. citotóx icas. Menor secreción de IL-2, Interferón Gama y TNF-Beta. Interferón Alfa puede estar ausente. Quimiotaxis y adherencia de leucocitos PMN se deprime a partir del segundo trimestre.

Coagulación 



   

La cascada de coagulación se encuentra en un estado activado. Aumento de todos los factores de coagulación: coagu lación: excepto XI y XIII. Concentraciones de fibrinógeno aumentadas. Los tiempos de coagulación no difieren mucho. Concentración de plaquetas poco disminuida. A partir de la mitad del de l embarazo la producción de tromboxano A2 aumenta au menta progresivamente.

Sistema Cardiovascular 

Los cambios más importantes se presentan en las primeras 8 semanas.

Corazón 

Desplazado a la izquierda y hacia arriba.  

Rota un poco sobre su eje longitudinal. longitudinal. Cierto grado de derrame pericárdico pericárdico benigno. 

    

Crecimiento de la silueta cardiaca.

FC aumenta casi 10 lpm.  No hay cambios electrocardiográficos. Se pueden alterar algunos ruidos cardiacos. Ventrículo izquierdo aumenta de tamaño. Poscarga disminuida manifestada por una dismnución de la resistencia vascular y la presión arterial media: Aumento de Gasto Cardiaco.

Gasto Cardiaco  

Presión Arterial y Resistencia Vascular. Volumen Volum en sanguíneo y Tasa Metabólica.

Gasto Cardiaco Aumenta Mucho

Circulación y Presión Arterial 

La TA disminuye hasta la mitad del embarazo para luego aumentar. 





La Diastólica decrese más que la Sistólica.

Estancamiento sanguíneo en extremidades  pélvicas se debe a la oclusión de las venas  pelvicas y la VCI. Todos los componentes des sistema reninaangiotensina se encuentran aumentado aumentados. s.

Aparato Respiratorio



Diafragma se eleva casi 4 cm.



Ángulo subcostal se amplia.



Circunferencia torácica aumenta 6 cm. 

 No los suficiente para impedir una disminución del Volumen Residual.

Función Pulmonar   

FR ± Ca Cam mbi biaa poco poco.. Aumento de:   



Volumen de Ventilación Pulmonar. Volumen Ventilatorio por Minuto. Captación de O2 por minuto.

Disminución Disminu ción de:  

Capacidad Funcional Residual. Volumen Residual..



Volumen Crítico de Cierre: Volumen al que las l as vías respiratorias en partes declives del pulmón empiezan a cerrarse durante la espirción. 



Alto durante el embarazo.

Tendencia a padecer enfermedades respiratorias más graves. 

El mayor requerimiento de oxígeno y el mayor  volumen crítico de cierre.

Aparato Urinario

CAMB MBIOS IOS

RENALES EN EL EMB EMBAR AZ AZO NOR MAL

Alt lteeració ión n

Import porta anc ncia ia Clín líniica

Aumento de Tamaño

Longitud Renal = 1 cm mayor en radiografías

En posparto, la dismininucón de volumen no debe confundirse con   pérdida parenquimatosa.

Dilatación de  pélvices, cálices y réteres.

Simula a la hidronefrosisi por  ultrasonografía o pielografía intravenosa.

Aumento de la Hemodinámica Renal Cambos en el Metabolismo Acidobásico Manejo Renal del Agua

Filtración glomerula y el flujo  plasmático renal aumentan casi 50%

 No confundir con Uropatía Obstructiva. Retención de Orina causa errores de recoleccion. IVU¶s más virulentas. Creatinina Sérica y BUN decrecen. Excreción de proteínas, aminoácidos y glucosa aumentan.

Umbral renal de bicarbonato disminuye la progesterona estimula el centro respiratorio. Alteración de la osmorregulación; disminuyen los umbrales osmóticos  para secreción de vasopresina y sed. Tasas de d e desechor hormonal aumentan.

Bicarbonato sérico y la Pco2 son 4 a 5 meq/l y 10 mmHg menores. Pco2 de 40 mmHg = Retención. Osmolaridad sérica decrece 10 mosm/l (Na sérico de casi 5 meq/l). Mayor metabolismo de vasopresina  puede causar diabetes insípida.

Uréteres 

Pelvis descansa sobre los uréteres.  

Desplazados hacia los lados. Compresión contra borde pélvico. 



Dilatación. 



Mayor tono intraureteral por arriba de ese nivel.

Enlongación.

Hidrouréter e Hidronefrosis. 

Efecto de la progesterona.

Vejiga.  

Pocos cambios antes de la sem 12. Elevación del trígono vesical. 



Presión vesical aumenta. 



Engrosamiento de su borde posterior o intrauretral. De 8 cmH2O cmH2O ± 20 cm H2O H2O..

Puede haber incontinencia urinaria

Aparato Digestivo

 

Estómago e intestino desplazados. Apéndice desplazada hacia arriba. 



Tiempo de vaciamiento gástrico no cambia. 



Menor tono del esfínter esofágico.

Encías hiperémicas y reblandecidas. rebland ecidas.  



Puede prolongarse bastantes en el trabajo de parto por la admon de analgésicos.

Pirosis (agruras) frecuente. 



Puede alcanzar el flanco derecho.

Sangran con traumatismos leves. Edema focal: épulis.

Hemorroides bastante frecuentes.

Hígado  

Diametro de vena porta y riego sanguíneo aumentan bastante. Actividad de la fosfatasa alcalina casi se duuplica. 





Transaminasa de aspartato sérica y bilirrubina: Decrecen un  poco. Albunia Sérica decrece: 3 g/100ml. (4.3 g/100ml).  



Debido a las isoenzimas de fosfatasa alcalina placentaria termoestable.

Mayor volumen de distribución. Ocasiona un decremento en la razón albúmina-globulina.

Actividad de Aminopeptidasa de Leucina muy incrementada en el suero. 

Actividad de oxitocinasa y vasopresina.

Vesícula Biliar    

Contractilidad Disminuye. Aumento del volumen residual. Progesterona altera el contnido al inhibir la estimulación del músculo liso mediada por  colecistocinina.   

Estasis Biliar  Aumento de la saturación de colesterol gestacional Mayor frecuencia de cálculos de colesterol.

Sistema Endócrino

Hipófisis  

Crece casi 135%.  No es indispensable para el mantenimiento del embarazo.

Hormona del Crecimiento   

Detectable a las 8 semanas. Placenta es la principal fuente a partir de la sem 17. Cifras séricas aumentan lentamente.  

 



Desde 3.5 ng/ml (sem 10) Hasta 14 ng/ml (sem28)

Alcanza su máximo Alcanza máximo en líquido líquido amniótico amniótico a las sem 14 ± 15. Declina lentamente hasta cifras basales después de las 36 semanas. Abundante en circulación fetal. 



 No se considera regulador hormal importante para el crecimiento durante la primera mitad del embarazo. Relación con el inicio de trabajo de parto.

Prolactina 

Cifras plásmáticas aumentan mucho.    



Concentraciones 10 veces mayores a término: 150 ng/ml. Estrógenos. Hormona Liberadora Liberadora de Tropina. Serotonina.

Asegurar la lactancia. 





Sínesis de DNA y mitosis de las cél epiteliales glandulares y las cel alveolares presecretoras de mama Aumenta el núm de receptores de estrógenos y PRL en estas células. Promueve síntesis síntesis de RNA, galactopoyesis, producción de caseína, lactalbúmina, lactosa y lípidos.



Presente en líquido amniótico:  

 



10 000 000 ng/ml ng/ml en en las sem sem 20 ± 26. Decrece hasta la sem 34.

Sitio de síntesis: Decidua uterina. Altera el transporte de agua del feto al compartimiento materno. Impide la deshidratación fetal..

Glándula Tiroides 





Incremento notorio de cifras circulantes de la globulina unidora de tiroxina (transporte de la tiroxina). Varios factores estimulantes de tiroides se  producen en exceso. Menor disponibilad de yodo para la tiroides. 



Mayor depuración y excreción renal.

Crecimiento moderado de hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad.

Glándulas Paratiroides. El calcio necesario para el crecimiento fetal y la lactancia pueden obtenerse al menos en  parte del esqueleto.

Hormona Paratiroidea y Calcio 

Concentración plasmática de h. Paratioroidea decrece durante el primer trimestre.   

  

Mayor volumen plasmático. Aumento de la filtración glomerular. Transporte materno fetal de calcio.

Calcio ionizado está levemente disminuido. ³Punto de Ajuste´: Calcio ionizad y HPT. Hiperparatiroidismo Fisiológico. 

Estrógenos bloquean la acción de la HPT sobre la resorción ósea.

Calcitonina y Calcio 



Calcio y magnesio aumentan la biosíntesis y secreción de calcitonina. Hormonass gástricas, gastrina, Hormona  pentagastrina, glucagon, pancreozimina y la ingesta de alientos aumentan también la cifra plasmática plasmática de calcitonina.

Glándulas Suprarrenales  

Sufren un cambio morfológico. Concentración sérica de cortisol aumentada.   



Captado por la transcoritna. Tasa de secreción normal o disminuida. Tasa de depuración metabólica es menor   porque su vida media casi se duplica. dup lica.

ACTH disminuye disminuye en el inicio del embarazo. 

Aumenta conforme avanza el embarazo.

Aldosterona  

Concentraciones aumentadas aumentadas.. Confiere protección contra el efecto natriuretico de la progesterona y el péptido natriurético auricular.



Desoxicorticoesterona con cifras aumentadas: 1,500 pg/ml a término.  



Sulfato de Dehidroepiandrosterona. De hidroepiandrosterona.  



Representa mayor mayor producción prod ucción renal. Estimulación de estrógenos.

Cifras disminuyen durante el embarazo. Mayor depuración metabólica por 16-alfa-hidroxilasa amplia en el hígado materno materno conversión a estrógenos  por la placenta.

Androstendiona y Testosterona = Aumentados.

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